Je voornaam *

Je achternaam *

Je leeftijd *

De activiteiten worden georganiseerd voor jongvolwassenen specifiek tussen de 18 en de 35 jaar. Mocht je net iets ouder zijn en toch graag deel willen nemen, stuur dan even een mailtje naar activiteiten@jongerenenkanker.nl. Dan kunnen we kijken wat we kunnen doen.

Aan welke dag wil je deelnemen? *

Neem je een partner mee? *
JaNee

Naam partner

Je straatnaam & huisnummer *

Je postcode & woonplaats *

Je telefoonnummer *

Je e-mail *

Contactpersoon in geval van nood
Naam *

Telefoon *

Maak je gebruik van een rolstoel? *
JaNee

Wensen/beperkingen/dieetwensen om rekening mee te houden? *

Ik accepteer de algemene voorwaarden. *
Lees de algemene voorwaarden onder dit formulier.

Ik wil de nieuwsbrief ontvangen. *
JaNee

Mogen wij je opnemen in ons ledenbestand? *
JaNee

Stichting Jongeren en Kanker gaat zorgvuldig met je gegevens om en zal deze alleen gebruiken om je te informeren over de activiteit waarvoor je jezelf hebt aangemeld.