Je voornaam *

Je achternaam *

Je leeftijd *

Aan welke dag wil je deelnemen? *
Relaxweekend SJK

Ben je al eerder mee geweest? *
JaNee

Je straatnaam & huisnummer *

Je postcode & woonplaats *

Je telefoonnummer *

Je e-mail *

Voorkeur zaterdagochtend *
Beauty & BalanceRondleiding Monnickendam

Contactpersoon in geval van nood *
Naam

Telefoon *

Maak je gebruik van een rolstoel? *
JaNee

Kom je met een eigen auto? *
JaNee

Wensen/beperkingen/dieetwensen om rekening mee te houden? *

Ik accepteer de algemene voorwaarden. *

Ik wil de nieuwsbrief ontvangen. *
JaNee

Mogen wij je opnemen in ons ledenbestand? *
JaNee

Stichting Jongeren en Kanker gaat zorgvuldig met je gegevens om en zal deze alleen gebruiken om je te informeren over de activiteiten.